Agente de IA para Análise de Conformidade de Contas Médicas

Realizar consulta aos repositórios de políticas de seguros, manuais operacionais e regulamentações de saúde vigentes para obter as regras aplicáveis à análise da conta médica.

1.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente é o ponto de partida do fluxo e deve ser acionado pelo envio de parâmetros de consulta via API. Na fase de testes, o fluxo será iniciado pelo envio manual dos parâmetros diretamente na interface da Prototipe AI, para acelerar o processo de validação.
• Tipo do input: Parâmetros estruturados para consulta.
• Formatos Suportados: JSON.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 10.000 caracteres.

1.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado com os documentos e trechos relevantes recuperados.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "documentos_recuperados": [
      {
        "fonte": "Plano X",
        "tipo_documento": "Política do Plano",
        "titulo": "Cobertura e Limites",
        "versao_vigente": "2025",
        "data_vigencia_inicio": "01/01/2025",
        "trechos_relevantes": [
          {
            "topico": "Cobertura",
            "texto": "Inclui procedimentos Y, Z",
            "referencia": "Capítulo 5, Seção 3"
          }
        ]
      }
    ]
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ter um tamanho estimado em torno de 5.000 caracteres.

1.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: Não se aplica (consulta direta)

1.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Consulta repositórios de políticas e regulamentações.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

1.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Análise de Conformidade de Contas Médicas (RF 2).

1.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Análise de Conformidade de Contas Médicas (RF 2).

Analisar contas médicas para garantir conformidade com políticas do seguro/operadora e regulamentações de saúde aplicáveis, identificando não conformidades e propondo correções antes do envio.

2.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 1).
• Tipo do input: Dados estruturados das contas médicas e documentos recuperados contendo políticas e regulamentações.
• Formatos Suportados: JSON.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 50.000 caracteres.

2.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON detalhado com o status de conformidade, achados por item, verificações chave e correções sugeridas.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "conforme": false,
    "resumo_conformidade": {
      "itens_conformes": 15,
      "itens_nao_conformes": 3,
      "valor_total_faturado": 2000.00,
      "valor_sugerido_pos_ajustes": 1800.00
    },
    "achados_por_item": [
      {
        "indice_item": 1,
        "codigo": "TUSS123",
        "descricao": "Consulta Médica",
        "status": "nao_conforme",
        "motivo": "Código desatualizado",
        "tipo_glosa": "tecnica",
        "regra_referenciada": {
          "fonte": "Manual Operadora X",
          "referencia": "Seção 2.3",
          "topico": "Códigos TUSS"
        },
        "impacto_financeiro_estimado": 200.00,
        "acao_sugerida": "ajustar_codigo"
      }
    ],
    "verificacoes_chave": {
      "elegibilidade": {
        "status": true,
        "motivo": "Válido na data do atendimento"
      },
      "cobertura_do_plano": {
        "status": false,
        "itens_sem_cobertura": ["Procedimento X"]
      }
    },
    "penalidades_previstas": [
      {
        "tipo": "glosa_total",
        "justificativa": "Procedimento fora de cobertura",
        "valor_estimado": 500.00
      }
    ],
    "correcoes": [
      {
        "acao": "remover_item",
        "alvo": "Procedimento X",
        "detalhe": "Fora de cobertura"
      }
    ],
    "observacoes_gerais": "Reveja os códigos TUSS utilizados."
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ter um tamanho estimado em torno de 10.000 caracteres.

2.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

2.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Utiliza documentos recuperados pelo agente anterior.
• Calculadora: Utiliza lógica interna para cálculo de impactos financeiros.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

2.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente é o resultado final do fluxo e deve ser entregue ao usuário.

2.3.6 Regras de Orquestração e Transição

A execução deste agente finaliza o fluxo. A resposta gerada é o resultado que deve ser disponibilizado ao usuário.