Agente de IA para Análise de Reivindicações de Benefícios

Validar estrutura e conteúdo mínimo das reivindicações, normalizar campos e gerar um payload padronizado para análise.

1.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente é o ponto de partida do fluxo e deve ser acionado pelo envio de um JSON de reivindicação via API. Na fase de testes, o fluxo será iniciado pelo envio manual dos dados, que serão enviados para o agente diretamente por upload do JSON na interface da Prototipe AI, para acelerar o processo de validação.
• Tipo do input: O input inicial para o fluxo é um JSON de reivindicação com dados do beneficiário e do benefício solicitado.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 10.000 caracteres.

1.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo o status de validação, erros identificados e o payload normalizado.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "reivindicacao_id": "string",
    "validacao_status": "aprovada|reprovada",
    "erros_campos": [{"campo":"string","motivo":"string","gravidade":"critica|media|baixa"}],
    "normalizacoes_aplicadas": [{"campo":"string","acao":"padronizacao|trim|mapeamento_valor|conversao_data|uppercase|remocao_caracteres","antes":"string","depois":"string"}],
    "payload_normalizado": {
      "beneficiario": {"documento_identificacao":"string_canonico","data_nascimento":"YYYY-MM-DD"},
      "tipo_beneficio":"string_canonico",
      "valor_solicitado": {"moeda":"BRL","valor":1234.56},
      "datas": {"evento":"YYYY-MM-DD","solicitacao":"YYYY-MM-DD"},
      "documentos_anexados": [{"tipo":"string_canonico","id":"string","data_emissao":"YYYY-MM-DD"}],
      "chave_deduplicacao":"hash_estavel"
    }
  }

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 2.000 caracteres.

1.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

1.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

1.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Detecção de Inconsistências e Regras de Negócio (RF 2).

1.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Detecção de Inconsistências e Regras de Negócio (RF 2).

Identificar fraudes potenciais e inconsistências de negócio a partir do payload normalizado e histórico informado.

2.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 1).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber um JSON do payload normalizado e metadados de validação.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 10.000 caracteres.

2.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo as inconsistências identificadas e métricas chave da análise.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "reivindicacao_id":"string",
    "analise_inconsistencias_concluida": true,
    "inconsistencias": [
      {"codigo":"VALOR_ACIMA_TETO","descricao":"Valor solicitado acima do teto do benefício","gravidade":"alta","evidencias":{"valor_solicitado":1234.56,"teto":1000.00}},
      {"codigo":"PERIODO_INELEGIVEL","descricao":"Data do evento fora da janela de elegibilidade","gravidade":"alta","evidencias":{"evento":"2024-01-10","janela_min_dias":90}}
    ],
    "metricas_chave": {
      "reivindicacoes_12m_mesmo_beneficio": 3,
      "tempo_entre_evento_e_solicitacao_dias": 12,
      "documentos_criticos_ausentes": ["Laudo_Medico"]
    }
  }

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 2.500 caracteres.

2.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

2.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

2.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Classificação de Risco e Decisão Inicial (RF 3).

2.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Classificação de Risco e Decisão Inicial (RF 3).

Atribuir pontuação de risco e decidir o caminho inicial (aprovação, solicitação de complementos ou escalonamento para investigação).

3.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 2).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber um JSON contendo o resultado da análise de inconsistências e métricas chave.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 5.000 caracteres.

3.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo a pontuação de risco, decisão inicial e ações recomendadas.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "reivindicacao_id":"string",
    "risco_score": 0-100,
    "risco_classe":"baixo|medio|alto|critico",
    "decisao_inicial":"aprovar|solicitar_complemento|escalar_investigacao",
    "motivos_decisao":["codigos_de_regra"],
    "acoes_recomendadas":["lista_de_acoes"],
    "pendencias_documentais":["tipos_de_documento"]
  }

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 1.500 caracteres.

3.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

3.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Utiliza lógica interna para calcular pontuação de risco.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

3.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Preparação de Dossiê e Roteamento (RF 4).

3.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Preparação de Dossiê e Roteamento (RF 4).

Construir o dossiê da reivindicação e definir o roteamento operacional (fila de aprovação, solicitação de documentos ou investigação).

4.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 3).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber um JSON contendo a pontuação de risco, decisão inicial e pendências documentais.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 5.000 caracteres.

4.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo o dossiê da reivindicação e o roteamento operacional.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "reivindicacao_id":"string",
    "dossie": {
      "resumo":"string",
      "indicadores": {"risco_score":0-100,"risco_classe":"..."},
      "motivos":["..."],
      "documentos_pendentes":["..."]
    },
    "roteamento": {
      "fila":"aprovacao_automatica|pedido_documentos|investigacao",
      "prioridade":"baixa|media|alta|critica"
    },
    "escalar_para_humano": true|false
  }

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 1.500 caracteres.

4.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

4.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

4.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Consolidação Pós-Revisão Humana (RF 5).

4.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Consolidação Pós-Revisão Humana (RF 5).

Consolidar a decisão humana (investigação ou complementação) e registrar o desfecho padronizado da reivindicação.

5.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 4).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber um JSON contendo o dossiê da reivindicação e o resultado da revisão humana.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 5.000 caracteres.

5.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo o desfecho padronizado da reivindicação.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "reivindicacao_id":"string",
    "status_final":"aprovada|indeferida|pendente_informacao",
    "valor_aprovado": {"moeda":"BRL","valor":number|null},
    "justificativa_final":"string",
    "fechamento": {"data":"YYYY-MM-DD","responsavel":"humano_id"},
    "aprendizados_regra_texto":"string_curto",
    "realimentacao_modelo": {"inconsistencias_confirmadas":["codigos"],"falsos_positivos":["codigos"]}
  }

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 1.500 caracteres.

5.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

5.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

5.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente é o entregável final do fluxo.

5.3.6 Regras de Orquestração e Transição

A execução deste agente finaliza o fluxo. O JSON gerado é o resultado que deve ser disponibilizado ao usuário.