Agente de IA para Auditoria de Reembolsos em Planos de Benefícios

Realizar chamada à API do Sistema de Reembolsos para obter reembolsos processados a auditar.

1.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente é o ponto de partida do fluxo e deve ser acionado pelo envio de uma solicitação via API para obter dados de reembolsos processados. Na fase de testes, o fluxo será iniciado pelo envio manual dos dados, que serão enviados para o agente diretamente por upload de dados na interface da Prototipe AI, para acelerar o processo de validação.
• Tipo do input: O input inicial para o fluxo é uma solicitação API, que resulta em um conjunto de dados estruturados.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato JSON.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 90.000 caracteres.

1.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON contendo uma lista de reembolsos processados e seus detalhes.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "reembolsos": [
      {
        "reembolso_id": "...",
        "beneficiario_id": "...",
        "plano_id": "...",
        "categoria": "...",
        "codigo_procedimento": "...",
        "descricao_procedimento": "...",
        "data_servico": "YYYY-MM-DD",
        "data_solicitacao": "YYYY-MM-DD",
        "moeda": "BRL",
        "valor_solicitado": 0.0,
        "valor_pago": 0.0,
        "valor_coparticipacao": 0.0,
        "franquia_aplicada": 0.0,
        "documentos_anexos": [
          {
            "tipo": "nota_fiscal/recibo/relatorio",
            "arquivo_id": "..."
          }
        ],
        "local_atendimento": "...",
        "canal_solicitacao": "app/web/email",
        "metodo_pagamento": "TED/PIX/Cartao",
        "ip_dispositivo": "x.x.x.x",
        "historico_reembolsos_beneficiario": [
          {
            "data": "YYYY-MM-DD",
            "categoria": "...",
            "valor": 0.0
          }
        ]
      }
    ]
  } 

• Número de caracteres esperado: O output deve ser claro e direto, com um tamanho estimado em torno de 4.500 caracteres, podendo variar conforme a complexidade dos dados.

1.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

1.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Conecta-se ao sistema de reembolsos via API para obter dados.

1.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Execução de Consulta a Documento – Políticas Internas (RF 2).

1.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Execução de Consulta a Documento – Políticas Internas (RF 2).

Realizar consulta ao documento 'Política de Reembolsos' para obter regras aplicáveis por plano, categoria e código de procedimento.

2.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 1).
• Tipo do input: O input para este agente é um conjunto de dados de reembolsos processados, incluindo informações de plano, categoria e código de procedimento.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato JSON.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 90.000 caracteres.

2.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON contendo as políticas aplicáveis para cada reembolso.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "politicas": [
      {
        "plano_id": "...",
        "categoria": "...",
        "codigo_procedimento": "*|codigo_especifico",
        "limite_mensal": 0.0,
        "limite_por_evento": 0.0,
        "carencia_dias": 0,
        "coparticipacao_percentual": 0.0,
        "franquia_valor": 0.0,
        "itens_nao_reembolsaveis": ["..."],
        "documentacao_obrigatoria": ["nota_fiscal","relatorio_medico"],
        "rede_credenciada_restricoes": {
          "exige_rede": false
        },
        "teto_anual": 0.0,
        "janelas_frequencia_dias": {
          "categoria": 30,
          "codigo_procedimento": 180
        },
        "moedas_permitidas": ["BRL"],
        "regras_cambio": {
          "fonte": "...",
          "data_cambio": "YYYY-MM-DD"
        }
      }
    ]
  } 

• Número de caracteres esperado: O output deve ser claro e direto, com um tamanho estimado em torno de 4.500 caracteres, podendo variar conforme a complexidade das políticas.

2.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

2.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Conecta-se ao documento 'Política de Reembolsos' para consulta.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

2.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Consolidação e Normalização de Dados (RF 3).

2.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Consolidação e Normalização de Dados (RF 3).

Consolidar reembolsos e políticas, normalizar unidades e preparar dataset para auditoria.

3.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 2).
• Tipo do input: O input para este agente é um conjunto de dados de reembolsos e políticas a serem consolidados e normalizados.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato JSON.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 90.000 caracteres.

3.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON contendo o dataset consolidado e normalizado.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "dataset": {
      "claims": [
        {
          "reembolso_id": "...",
          "beneficiario_id": "...",
          "plano_id": "...",
          "categoria_norm": "...",
          "codigo_procedimento_norm": "...",
          "datas": {
            "servico": "YYYY-MM-DD",
            "solicitacao": "YYYY-MM-DD",
            "dias_entre_servico_solicitacao": 0
          },
          "valores": {
            "moeda_origem": "USD",
            "moeda_base": "BRL",
            "fx_aplicado": 5.10,
            "currency_normalized": true,
            "solicitado_base": 0.0,
            "pago_base": 0.0,
            "coparticipacao_esperada": 0.0,
            "franquia_esperada": 0.0,
            "limite_evento": 0.0,
            "limite_mensal": 0.0
          },
          "documentos": {
            "presentes": ["nota_fiscal"],
            "faltantes": ["relatorio_medico"]
          },
          "politica_ref": {
            "chave": "plano|categoria|codigo"
          },
          "hash_unico": "SHA-...",
          "dados_faltantes": ["prestador_id"]
        }
      ]
    },
    "observacoes": ["n claims consolidados", "m com moeda != BRL"]
  } 

• Número de caracteres esperado: O output deve ser claro e direto, com um tamanho estimado em torno de 4.500 caracteres, podendo variar conforme a complexidade dos dados.

3.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

3.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Utiliza lógica interna para normalização de dados e cálculos cambiais.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

3.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Auditoria de Reembolsos e Sinalização (RF 4).

3.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Auditoria de Reembolsos e Sinalização (RF 4).

Aplicar checagens de conformidade com políticas internas e identificar inconsistências ou indícios de fraude por reembolso.

4.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 3).
• Tipo do input: O input para este agente é um dataset consolidado e normalizado, pronto para auditoria.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato JSON.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 90.000 caracteres.

4.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON contendo a auditoria detalhada dos reembolsos.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "auditoria": {
      "itens": [
        {
          "reembolso_id": "...",
          "classificacao": "conforme/atencao/alto_risco",
          "risk_score": 0-100,
          "flags": [
            {
              "regra": "excesso_limite_evento",
              "severidade": "alta",
              "detalhe": "Solicitado 1200 > limite_evento 800",
              "evidencias": ["limite_evento=800","solicitado_base=1200"]
            }
          ],
          "rule_hits": ["..."],
          "racional": "texto curto objetivo",
          "proxima_acao_sugerida": "aprovar/solicitar_doc/recusar/revisao_humana"
        }
      ]
    },
    "resumo": {
      "total": 0,
      "conforme": 0,
      "atencao": 0,
      "alto_risco": 0
    }
  } 

• Número de caracteres esperado: O output deve ser claro e direto, com um tamanho estimado em torno de 4.500 caracteres, podendo variar conforme a complexidade dos dados.

4.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

4.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Utiliza lógica interna para cálculo de risk_score e avaliação de conformidade.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

4.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Geração de Dossiê para Revisão Humana (RF 5).

4.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Geração de Dossiê para Revisão Humana (RF 5).

Organizar, priorizar e sumarizar itens sinalizados para revisão humana com evidências objetivas.

5.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 4).
• Tipo do input: O input para este agente é um conjunto de dados de auditoria com itens sinalizados para revisão.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato JSON.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 90.000 caracteres.

5.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON contendo o dossiê detalhado para revisão humana.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "dossie": [
      {
        "reembolso_id": "...",
        "prioridade": "alta/media/baixa",
        "risk_score": 0-100,
        "resumo": "3-5 linhas objetivas",
        "evidencias_chave": ["..."],
        "perguntas_ao_revisor": ["..."],
        "campos_a_verificar": ["documentos","datas","valores"]
      }
    ],
    "instrucoes_revisor": "Aprovar/solicitar info/recusar; registrar disposicao e justificativa padrao."
  } 

• Número de caracteres esperado: O output deve ser claro e direto, com um tamanho estimado em torno de 4.500 caracteres, podendo variar conforme a complexidade dos dados.

5.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

5.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Utiliza lógica interna para priorização de itens e organização de dossiê.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

5.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Aplicação de Decisão Humana (RF 6).

5.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Aplicação de Decisão Humana (RF 6).

Aplicar a disposição do revisor humano aos itens auditados e preparar o plano de ação final.

6.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 5).
• Tipo do input: O input para este agente é um conjunto de decisões de revisores humanos sobre os itens auditados.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato JSON.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 90.000 caracteres.

6.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON contendo o plano de ação final e estatísticas de decisões.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "acoes": [
      {
        "reembolso_id": "...",
        "status_final": "aprovado/recusado/pendente_info",
        "valor_final": 0.0,
        "motivo_padrao": "...",
        "mensagem_comunicacao": "..."
      }
    ],
    "estatisticas": {
      "aprovados": 0,
      "recusados": 0,
      "pendentes": 0
    }
  } 

• Número de caracteres esperado: O output deve ser claro e direto, com um tamanho estimado em torno de 4.500 caracteres, podendo variar conforme a complexidade dos dados.

6.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

6.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Utiliza lógica interna para cálculo de ajustes de valor e preparação de mensagens.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

6.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente é o entregável final e não é passada para outros agentes internos.

6.3.6 Regras de Orquestração e Transição

A execução deste agente finaliza o fluxo. As ações e estatísticas geradas são o resultado que deve ser disponibilizado ao usuário.