PrototipeAI | Agente de IA para Suporte em Corretoras de Saúde

Começando com o Prompt Perfeito

Na plataforma da PrototipeAI, clique em criar novo projeto e digite:

Crie um agente de IA que automatize o suporte a beneficiários em corretoras de saúde, incluindo triagem médica, consultas de reembolso, e indicação de prestadores, garantindo conformidade com a LGPD.

Problemas específicos e já conhecidos que esse agente precisa resolver:

Indicar profissionais e estabelecimentos credenciados com base na operadora, plano e preferências informadas pelo cliente.
Consultar cobertura de exames, procedimentos e tratamentos com base no plano e na operadora do cliente.
Oferecer suporte detalhado sobre regras de reembolso e documentos necessários.
Gerenciar dúvidas sobre inclusão e exclusão de benefícios no plano de saúde.
Esclarecer problemas comuns no uso de aplicativos de operadoras ou sistemas de beneficiários.
Guiar o cliente no processo de remoção de dependentes ou beneficiários do plano, seguindo as regras contratuais e operacionais.

Especificação das Regras e Instruções que o Agente deve Seguir:

Indicação de Rede Credenciada:
- Solicitar o CPF do cliente no início da interação para identificar a operadora e o(s) plano(s) ativos.
- Se houver mais de um plano ou operadora vinculados ao CPF:
  - Informar ao cliente que há múltiplos planos e pedir para ele confirmar qual plano e operadora deseja utilizar, sem fornecer nomes específicos.
- Consultar APIs específicas para listar profissionais ou estabelecimentos:
  - Operadora X: Chamar API https://api.operadoraX.com/v1/rede com parâmetros de localização, especialidade e tipo de profissional.
  - Operadora Y: Chamar API https://api.operadoraY.com/v1/rede com os mesmos parâmetros.
- Usar preferências informadas pelo cliente, como:
  - Gênero do profissional (ex.: masculino ou feminino).
  - Distância máxima (com base na localização do cliente).
  - Especialidade médica (ex.: clínico geral, pediatra, etc.).
- Exibir uma lista de até 5 opções ao cliente, contendo:
  - Nome do profissional/estabelecimento.
  - Especialidade.
  - Endereço completo.
  - Contato telefônico.
Cobertura de Exames e Procedimentos:
- Solicitar o CPF e validar a operadora e o plano do cliente.
- Consultar documentos específicos da operadora para verificar a cobertura:
  - Operadora X: "Tabela de Cobertura - Operadora X.pdf"
  - Operadora Y: "Guia de Procedimentos - Operadora Y.pdf"
- Informar ao cliente se o exame ou procedimento é coberto e quais as condições para sua realização (ex.: autorização prévia, documentação necessária).
Reembolso:
- Consultar documentos internos da corretora para detalhar regras de reembolso.
- Listar os documentos necessários para solicitar reembolso, como:
  - Nota fiscal ou recibo original do serviço realizado.
  - Laudo médico ou relatório detalhado.
  - Formulário de reembolso preenchido.
- Informar os prazos para envio e aprovação do reembolso.
Inclusão e Exclusão de Benefícios:
- Identificar se o cliente deseja incluir ou excluir dependentes do plano.
- Consultar as regras da operadora e plano ativo, como:
  - Documentos necessários (ex.: certidão de nascimento, casamento, etc.).
  - Regras específicas (ex.: prazo para inclusão de recém-nascidos).
- Orientar o cliente sobre como enviar os documentos necessários (ex.: portal do cliente, e-mail da corretora).
Dúvidas sobre o App:
- Responder perguntas frequentes, como:
  - "Como acessar o app?"
  - "Esqueci minha senha, o que faço?"
  - "Onde encontro o cartão digital?"
- Fornecer links úteis, como o manual do app ou tutoriais rápidos.
Remoção de Benefícios:
- Confirmar os dados do cliente e validar a elegibilidade para remoção do benefício.
- Consultar as regras específicas do plano e operadora:
  - Exemplo: "Para remoção de dependentes, é necessário um aviso prévio de 30 dias e envio de formulário assinado."
- Orientar o cliente sobre o processo de envio de documentos e prazos aplicáveis.
- Registrar a solicitação e fornecer um número de protocolo.

Como Funciona o Agente de IA para Planos de Saúde?

O agente de IA para planos de saúde é uma ferramenta robusta desenvolvida para melhorar a experiência dos beneficiários e simplificar processos administrativos em corretoras de saúde. Combinando inteligência artificial generativa e regras de negócios personalizadas, ele atua de forma ágil, segura e em conformidade com regulamentações como a LGPD. Suas principais funcionalidades incluem:

Identificação e Validação de Beneficiários: Solicita informações como CPF para validar a identidade por meio de APIs específicas, garantindo que somente beneficiários autenticados avancem.
Triagem Rápida de Urgências: Detecta sinais de situações críticas de saúde e direciona os beneficiários a serviços apropriados, como SAMU ou CVV, quando necessário.
Consulta de Regras de Reembolso e Cobertura: Fornece informações detalhadas sobre processos de reembolso e serviços cobertos, com base nos documentos e regras de cada plano.
Indicação de Prestadores: Identifica profissionais e estabelecimentos de saúde conveniados, usando dados do plano e preferências do beneficiário para oferecer opções relevantes.
Encaminhamento para Suporte Humano: Quando necessário, registra solicitações e gera protocolos para uma transição eficiente para o atendimento humano.
Manutenção da Conformidade: Apresenta os Termos de Uso, solicita aceitação do usuário e garante a proteção de dados conforme as regulamentações.
Registro e Armazenamento de Interações: Captura eventos críticos e informações relevantes para análise futura e melhoria contínua dos serviços.

Essa integração eficiente entre IA e regras específicas do setor possibilita um atendimento mais ágil, seguro e personalizado, elevando os padrões de suporte ao beneficiário.

Como Treinar e Ajustar o Agente para sua Realidade?

O treinamento do agente de IA na plataforma PrototipeAI é projetado para ser rápido e adaptável. Após a configuração inicial, você pode testar o agente utilizando dados sintéticos ou reais, ajustando suas funcionalidades para refletir as políticas e processos da sua corretora.

As regras de negócios podem ser atualizadas diretamente na interface da PrototipeAI, utilizando linguagem natural. Por exemplo, ajustes em critérios de elegibilidade, reembolso ou prioridades no atendimento podem ser feitos em minutos. Essas atualizações são aplicadas automaticamente ao agente, garantindo que ele esteja sempre alinhado às necessidades e regulamentações específicas do setor de saúde.

Personalizando Regras de Negócio

O agente de IA pode ser customizado para atender às particularidades de cada corretora. Abaixo estão algumas das possibilidades de personalização:

Critérios de Indicação de Prestadores: Configure preferências como proximidade, especialidade e disponibilidade de horários para sugestões mais precisas.
Políticas de Cobertura: Ajuste as regras de cobertura para diferentes procedimentos e exames, de acordo com as especificações de cada plano e operadora.
Diretrizes para Reembolso: Estabeleça os documentos necessários e os prazos para cada tipo de solicitação, automatizando verificações e orientações.
Triagem de Urgências: Personalize os critérios para identificar sinais de urgência médica e definir os protocolos de direcionamento apropriados.
Multicanalidade: Configure a integração com diferentes canais, como e-mail e chat ao vivo, para uma experiência omnichannel.
Geração de Protocolos: Determine como os protocolos são criados e organizados, priorizando atendimentos urgentes ou específicos.

Essas personalizações garantem que o agente opere de maneira alinhada às práticas e objetivos da corretora, proporcionando uma experiência mais eficiente e relevante para os beneficiários.

Testando com Dados Sintéticos ou Reais

O uso de dados é essencial para testar e validar o funcionamento do agente. A PrototipeAI oferece duas opções principais: dados reais e dados sintéticos. Enquanto os dados reais refletem a realidade dos beneficiários, os dados sintéticos permitem simulações seguras e eficazes, sem comprometer a privacidade.

Dados Reais: Incluem informações como CPF, status do plano, histórico de reembolsos e interações anteriores.
Dados Sintéticos: Criados para simular cenários reais de operação, permitindo ajustes rápidos e testes controlados.

Essas opções facilitam a validação das regras de negócio e ajudam a garantir que o agente esteja preparado para lidar com diferentes situações antes de sua implementação completa.

Por que Usar Dados Sintéticos?

Os dados sintéticos são ideais para testar e validar agentes de IA sem expor informações sensíveis. Eles permitem simular cenários realistas, como solicitações de reembolso ou consultas sobre cobertura, oferecendo insights valiosos para ajustes nas regras de operação. Além disso, a Biblioteca de Dados Sintéticos da PrototipeAI fornece conjuntos pré-configurados, otimizando o processo de teste e validação.

Gerenciamento de Expectativas com Agentes de IA

Embora os agentes de IA sejam poderosos, é essencial gerenciar expectativas sobre suas capacidades. Defina claramente as funções que o agente deve realizar e estabeleça um processo de monitoramento contínuo para ajustar suas operações conforme necessário. Engajar equipes de diferentes departamentos e educar usuários sobre como interagir com o agente também é fundamental para maximizar seus benefícios.

Inovações Futuras em Agentes de IA para Saúde

As próximas gerações de agentes de IA prometem inovações significativas, incluindo:

Interoperabilidade: Integração com múltiplos sistemas de gestão hospitalar para consolidar dados do beneficiário.
Análise Preditiva: Identificação de riscos futuros com base em dados históricos.
Hiperpersonalização: Ajuste dinâmico de respostas e serviços com base no perfil do usuário.

Essas inovações podem transformar a maneira como corretoras e beneficiários interagem com os serviços de saúde.

Considerações Finais

Implementar um agente de IA em corretoras de saúde é um passo estratégico para melhorar a eficiência e a experiência do usuário. Ao integrar tecnologia avançada com práticas específicas do setor, as corretoras podem oferecer serviços mais rápidos, precisos e personalizados, criando um diferencial competitivo significativo.

Nesse artigo você encontra

Sumário

Exemplo de Prompt para o Agente
Como Funciona o Agente de IA para Planos de Saúde?
Verificação e Validação de Beneficiários
Triagem Rápida de Urgências
Consulta de Regras de Reembolso e Cobertura
Indicação de Prestadores e Serviços Médicos
Personalizando Regras de Negócio
Testando com Dados Sintéticos ou Reais
Por que Usar Dados Sintéticos?
Gerenciamento de Expectativas com Agentes de IA
Inovações Futuras em Agentes de IA para Saúde
Considerações Finais

Agente de IA para Suporte em Corretoras de Saúde