Agente de IA para Processamento de Autorizações de Vale-Saúde

Extrair e estruturar, a partir de PDF/imagem da guia/solicitação, todos os dados necessários para avaliação de autorização.

1.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente é o ponto de partida do fluxo e deve ser acionado pelo envio de um documento de autorização em formato PDF ou imagem via API. Na fase de testes, o fluxo será iniciado pelo envio manual dos dados, que serão enviados para o agente diretamente por upload do documento na interface da Prototipe AI, para acelerar o processo de validação.
• Tipo do input: O input inicial para o fluxo é um documento de autorização, que após ser processado, resulta em um JSON com os dados extraídos.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber documentos nos formatos: .pdf, .jpg, .png.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 50.000 caracteres.

1.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um arquivo no formato JSON contendo os dados extraídos e estruturados conforme o modelo especificado no prompt.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "documento_processado": true,
    "campos_extraidos": {
      "id_autorizacao": "string|null",
      "beneficiario": {
        "nome": "string",
        "cpf": "string|null",
        "numero_carteira": "string",
        "plano": "string"
      },
      "prestador": {
        "nome": "string",
        "cnpj_cpf": "string",
        "registro_conselho": "string|null",
        "codigo_credenciamento": "string|null"
      },
      "solicitacao": {
        "data_solicitacao": "YYYY-MM-DD",
        "cid10": ["string"],
        "procedimentos": [
          {
            "codigo_tuss": "string",
            "descricao": "string",
            "quantidade": number,
            "via": "string|null"
          }
        ],
        "materiais_medicamentos": [
          {
            "codigo": "string",
            "descricao": "string",
            "quantidade": number,
            "unidade": "string"
          }
        ]
      },
      "anexos_presentes": ["guia_tiss", "pedido_medico", "relatorio_clinico", "exames_complementares"],
      "assinaturas": {
        "solicitante": true,
        "beneficiario": true
      },
      "metadados_documento": {
        "tipo": "tiss|livre",
        "paginas": number
      }
    }
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 3.000 caracteres.

1.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

1.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

1.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Preparação de Parâmetros para Consulta de Políticas (RF 2).

1.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Preparação de Parâmetros para Consulta de Políticas (RF 2).

Transformar os dados extraídos em consultas objetivas às políticas e normativos (internos e regulatórios) relevantes ao caso.

2.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 1).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber como input um JSON contendo os campos extraídos do documento de autorização.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 6.000 caracteres.

2.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um arquivo no formato JSON contendo as consultas de políticas geradas a partir dos dados extraídos.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "consultas_politicas": [
      {
        "topico": "cobertura_plano",
        "termos_busca": ["plano X cobertura", "rede credenciada"],
        "escopo": "políticas internas"
      },
      {
        "topico": "carencias",
        "termos_busca": ["carência procedimentos código TUSS"],
        "escopo": "políticas internas"
      }
    ]
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 1.500 caracteres.

2.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

2.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

2.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Execução de Consulta a Documento (RF 3).

2.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Execução de Consulta a Documento (RF 3).

Realizar consulta às bases documentais (políticas internas, manuais de credenciamento, tabelas de cobertura e normativos regulatórios) para obter trechos normativos aplicáveis.

3.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 2).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber como input um JSON contendo os parâmetros de busca prontos em consultas_politicas.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 6.000 caracteres.

3.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um arquivo no formato JSON contendo os resultados das consultas realizadas e as consultas que não retornaram resultados.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "resultados_consulta": [
      {
        "topico": "rol_ans_dut",
        "fontes": [
          {
            "titulo": "ROL ANS 2025 - DUT",
            "trecho": "string",
            "referencia": "url|id_doc",
            "confianca": 0.0-1.0
          }
        ]
      }
    ],
    "consultas_sem_resultado": ["topico"]
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 2.000 caracteres.

3.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

3.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

3.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Verificação de Autorizações (RF 4).

3.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Verificação de Autorizações (RF 4).

Validar conformidade técnica e administrativa da autorização confrontando dados extraídos com políticas aplicáveis.

4.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 3).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber como input dois conjuntos de dados: os campos extraídos do documento (JSON) e os resultados das consultas de políticas (JSON).
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input combinado de até 12.000 caracteres.

4.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um arquivo no formato JSON detalhando o resultado da verificação da autorização, incluindo checklist, normalizações, valores calculados e pendências.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "autorizacao_verificada": true|false,
    "checklist": {
      "identificacao_beneficiario_valida": true|false,
      "elegibilidade_vigente": true|false,
      "plano_cobre_procedimento": true|false,
      "carencia_cumprida": true|false,
      "dut_atendida": true|false,
      "limites_quantitativos_ok": true|false,
      "documentacao_obrigatoria_ok": true|false,
      "prestador_credenciado_ok": true|false,
      "cid_compativel": true|false,
      "integridade_documental_ok": true|false
    },
    "itens_analisados": [
      {
        "codigo_tuss": "string",
        "quantidade_solicitada": number,
        "quantidade_aprovavel": number,
        "motivos_restricao": ["string"]
      }
    ],
    "normalizacoes": {
      "tuss_normalizados": true,
      "cid10_normalizados": true
    },
    "valores_calculados": {
      "coparticipacao_percentual": number|null,
      "coparticipacao_valor_estimado": number|null
    },
    "pendencias": ["string"],
    "referencias_utilizadas": [{"topico": "string", "referencia": "url|id_doc"}],
    "observacoes": "string"
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 2.500 caracteres.

4.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

4.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Utiliza lógica interna para cálculo de coparticipações e valores estimados.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

4.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Decisão de Aprovação de Autorizações (RF 5).

4.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Decisão de Aprovação de Autorizações (RF 5).

Emitir decisão automatizada (aprovação, aprovação parcial, pendência ou negativa) com fundamentação objetiva.

5.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 4).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber como input o resultado estruturado do Agente de Verificação de Autorizações.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 4.000 caracteres.

5.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um arquivo no formato JSON detalhando a decisão automatizada sobre a autorização, incluindo itens decididos, fundamentos, exigências e coparticipação.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "decisao": "aprovada|aprovada_parcial|pendente|negada",
    "itens_decididos": [
      {
        "codigo_tuss": "string",
        "quantidade_solicitada": number,
        "quantidade_aprovada": number
      }
    ],
    "fundamentos": ["string"],
    "exigencias": ["string"],
    "prazo_validade_autorizacao_dias": number,
    "classe_prioridade": "urgente|eletivo",
    "coparticipacao": {
      "percentual": number|null,
      "valor_estimado": number|null
    }
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 1.500 caracteres.

5.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

5.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

5.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Execução de Chamada à API - Atualização de Status (RF 6).

5.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Execução de Chamada à API - Atualização de Status (RF 6).

Realizar chamada à API do sistema da administradora para registrar o status e a decisão da autorização.

6.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 5).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber como input um JSON contendo o payload pronto para a chamada à API.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 2.000 caracteres.

6.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um arquivo no formato JSON detalhando o resultado da chamada à API, incluindo status de atualização, protocolo e mensagem.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "status_atualizacao": "sucesso|falha",
    "protocolo": "string|null",
    "mensagem": "string"
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 500 caracteres.

6.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: Não se aplica (uso de ferramenta)
• Temperatura: Não se aplica

6.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: O agente deverá enviar o JSON recebido para a API externa do sistema da administradora e retornar o resultado da chamada.

6.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Execução de Chamada à API - Notificações (RF 7).

6.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Execução de Chamada à API - Notificações (RF 7).

Disparar notificações para beneficiário e prestador com o resultado da autorização, via canais configurados.

7.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 6).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber como input um JSON contendo o payload pronto para disparo de notificações.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 2.000 caracteres.

7.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um arquivo no formato JSON detalhando o resultado do envio das notificações, incluindo destinatários, canais, status e protocolos de envio.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "notificacoes_enviadas": [
      {
        "destinatario": "string",
        "canal": "email|sms|app",
        "status": "sucesso|falha",
        "protocolo_envio": "string|null"
      }
    ]
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado terá um tamanho aproximado de 500 caracteres.

7.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: Não se aplica (uso de ferramenta)
• Temperatura: Não se aplica

7.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: O agente deverá enviar o JSON recebido para o sistema de notificações configurado e registrar o resultado do envio.

7.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta (resultado das notificações) é o entregável final e não é passada para outros agentes internos.

7.3.6 Regras de Orquestração e Transição

A execução deste agente finaliza o fluxo. O resultado das notificações deve ser disponibilizado para a equipe responsável pelo acompanhamento.