Agente de IA para Análise de Reembolsos de Saúde

Padronizar o pedido, identificar documentos obrigatórios conforme tipo de despesa e plano, e definir o esquema de extração de campos.

1.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente é o ponto de partida do fluxo e deve ser acionado pelo envio de um pedido de reembolso via API. Na fase de testes, o fluxo será iniciado pelo envio manual dos dados, que serão enviados para o agente diretamente por upload na interface da Prototipe AI, para acelerar o processo de validação.
• Tipo do input: O input inicial para o fluxo é um conjunto de dados estruturados do pedido de reembolso, incluindo dados do beneficiário, tipo de despesa e documentos de suporte.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber dados estruturados em formatos: .json.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 20.000 caracteres.

1.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo a padronização do pedido, a lista de documentos obrigatórios e o esquema de extração de campos.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "documentos_obrigatorios": ["nota_fiscal/recibo", "comprovante_pagamento", "laudo/guia"],
    "tolerancias": {"desvio_valor": 0.01, "prazo_envio_dias": 90},
    "esquema_extracao": {"campos": [{"nome":"valor_total", "tipo":"numero", "obrigatorio":true}, {"nome":"data_emissao", "tipo":"data", "obrigatorio":true}, {"nome":"cpf_cnpj_prestador", "tipo":"texto", "obrigatorio":true}, {"nome":"descricao_servico", "tipo":"texto", "obrigatorio":true}, {"nome":"paciente", "tipo":"texto", "obrigatorio":true}]},
    "mapeamentos": {"sinonimos_servico": {"consulta medica":"consulta", "fisioterapia":"terapia"}},
    "regras_plano": {"coparticipacao_percentual": 0.0, "franquia": 0.0} } 

• Número de caracteres esperado: O JSON final deve ser conciso e informativo, com um tamanho estimado em torno de 1.500 caracteres, podendo variar conforme a complexidade do pedido.

1.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

1.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

1.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Execução de Extração de Dados de Documentos (RF 2).

1.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Execução de Extração de Dados de Documentos (RF 2).

Realizar extração estruturada dos campos definidos no esquema a partir dos PDFs/imagens enviados.

2.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 1).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber documentos de suporte em formato PDF ou imagem, juntamente com o esquema de extração definido.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber documentos nos formatos: .pdf, .jpg, .png.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar documentos com até 50.000 caracteres no total.

2.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo os dados extraídos de cada documento, incluindo confiabilidade e legibilidade.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "extracao": [{"file_name":"documento1.pdf", "campos": {"valor_total": 0.00, "data_emissao": "YYYY-MM-DD", "cpf_cnpj_prestador": "", "descricao_servico": "", "paciente": ""}, "confiancas": {"valor_total": 0.99}, "legivel": true, "paginas_referencias": {"valor_total": [1]} }],
    "erros_arquivo": [] } 

• Número de caracteres esperado: O JSON final deve ter um tamanho estimado de 2.000 caracteres, podendo variar conforme o número de documentos e complexidade dos dados extraídos.

2.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

2.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

2.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Validação Documental e Consistência (RF 3).

2.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Validação Documental e Consistência (RF 3).

Verificar completude, legibilidade e consistência entre documentos e dados do pedido.

3.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 2).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber dados extraídos dos documentos e dados do pedido de reembolso para validação.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 20.000 caracteres.

3.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo o resultado da validação, incluindo documentos válidos, faltantes, inconsistências e totais declarados e comprovados.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "documentos_validos": true,
    "faltantes": [],
    "inconsistencias": [{"campo":"valor_total", "tipo":"divergencia", "detalhe":""}],
    "documentos_nao_legiveis": [],
    "total_declarado": 0.00,
    "total_comprovado": 0.00 } 

• Número de caracteres esperado: O JSON final deve ter um tamanho estimado de 2.000 caracteres, podendo variar conforme o número de documentos e complexidade dos dados validados.

3.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

3.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

3.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Avaliação de Conformidade do Vale-Saúde (RF 4).

3.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Avaliação de Conformidade do Vale-Saúde (RF 4).

Aplicar critérios contratuais do vale-saúde ao pedido validado e calcular valores elegíveis.

4.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 3).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber um pedido de reembolso validado e os critérios contratuais do vale-saúde.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 15.000 caracteres.

4.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo a conformidade geral, regras avaliadas, valor elegível, glosas e ajustes necessários.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "conformidade_geral": true,
    "regras_avaliadas": [{"regra":"prazo_envio", "aprovado": true, "detalhe":"enviado em 30 dias"}],
    "valor_elegivel": 0.00,
    "glosas": [{"motivo":"fora do prazo", "valor": 0.00}],
    "ajustes_necessarios": [] } 

• Número de caracteres esperado: O JSON final deve ter um tamanho estimado de 1.500 caracteres, podendo variar conforme as regras avaliadas e ajustes necessários.

4.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

4.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

4.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Sinalização de Risco e Irregularidades (RF 5).

4.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Sinalização de Risco e Irregularidades (RF 5).

Detectar padrões de risco e possíveis fraudes para direcionar revisão humana quando necessário.

5.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 4).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber dados validados de reembolso e informações de possíveis inconsistências e duplicidades.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 10.000 caracteres.

5.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo o score de risco, flags de risco, recomendação de revisão humana e justificativas.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "risk_score": 0,
    "risk_flags": ["recibo_duplicado", "valor_arredondado_suspeito"],
    "recomendacao_revisao_humana": false,
    "justificativas": [] } 

• Número de caracteres esperado: O JSON final deve ter um tamanho estimado de 1.000 caracteres, podendo variar conforme os riscos identificados e justificativas.

5.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

5.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

5.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Decisão e Saída do Reembolso (RF 6).

5.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Decisão e Saída do Reembolso (RF 6).

Consolidar as avaliações para aprovar automaticamente, sugerir ajustes ou encaminhar para revisão humana.

6.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 5).
• Tipo do input: Este agente deve ser apto a receber dados consolidados de validação, conformidade e risco de um pedido de reembolso.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de até 10.000 caracteres.

6.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um JSON estruturado contendo a decisão, valor aprovado, componentes de cálculo, ajustes sugeridos, motivos e documentos a solicitar.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "decisao": "aprovado",
    "valor_aprovado": 0.00,
    "componentes_calculo": {"valor_elegivel": 0.00, "franquia": 0.00, "coparticipacao": 0.00, "glosas_total": 0.00},
    "ajustes_sugeridos": [],
    "motivos": [],
    "documentos_a_solicitar": [] } 

• Número de caracteres esperado: O JSON final deve ter um tamanho estimado de 1.500 caracteres, podendo variar conforme a decisão e ajustes necessários.

6.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

6.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

6.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta (decisão final) é o entregável final e não é passada para outros agentes internos.

6.3.6 Regras de Orquestração e Transição

A execução deste agente finaliza o fluxo. A decisão gerada é o resultado que deve ser disponibilizado ao usuário.