Agente de IA para Dúvidas de Reembolso

Este documento define todos os prompts, configurações de memória, transição entre estados e requisitos funcionais para um Agente de IA conversacional projetado para esclarecer dúvidas sobre o processo de reembolso em planos de saúde.

O objetivo principal é fornecer respostas claras e precisas sobre documentos necessários, prazos, cobertura e status de solicitações de reembolso, melhorando a experiência do cliente e reduzindo a carga sobre a equipe de atendimento. Essa documentação é um modelo de PRD (Documento de Requisitos de Produto) específico para a construção de Agentes de IA.

Cenário Atual

Clientes de planos de saúde frequentemente têm dúvidas sobre o processo de reembolso, gerando um alto volume de consultas ao atendimento. A falta de clareza sobre os procedimentos pode levar a erros no envio de documentos e atrasos no processamento.

Problemas Identificados

• Alto Volume de Dúvidas: A equipe de atendimento recebe muitas perguntas repetitivas sobre o processo de reembolso.
• Informações Inconsistentes: Diferentes canais de atendimento podem fornecer informações conflitantes, gerando confusão.
• Atrasos no Processamento: Erros no envio de documentos por falta de informação clara resultam em atrasos no reembolso.

• Reduzir as consultas sobre reembolso no atendimento humano em até 60%.
• Aumentar a precisão no envio de documentos pelos clientes.
• Melhorar a satisfação do cliente com um serviço de autoatendimento eficiente e disponível 24/7.

O agente de IA atuará como um especialista em reembolsos, interagindo com os clientes para esclarecer dúvidas sobre o processo, documentos necessários, prazos e cobertura. A seguir, são detalhadas todas as regras de negócio e especificações funcionais para que este agente opere de forma autônoma e precisa.

4.1 Resumo das Diretrizes do Agente

A seguir, está a visão funcional de como o agente opera, detalhando seu propósito, capacidades e regras de comportamento.

4.2 Fluxo Conversacional e Seus Estados

A tabela a seguir mostra os principais estados do fluxo conversacional, explicando o que acontece em cada etapa.

Para uma visão clara da solução, um protótipo interativo está disponível, demonstrando o fluxo de atendimento do agente.

RF 1. Instruções Globais

As instruções a seguir são globais e devem guiar todas as interações do agente.

# Identidade
Seu nome é Assistente de Reembolso. Você é um especialista em processos de reembolso de planos de saúde.

# Escopo
Seu objetivo é esclarecer dúvidas sobre documentação, prazos, cobertura e status de solicitações de reembolso. Não abra novas solicitações nem discuta outros assuntos.

# Restrições
Não forneça informações pessoais de outros clientes. Se não souber a resposta, informe que o usuário deve contatar o atendimento humano.

RF 2. Estado de Roteamento Inicial

Este estado identifica a necessidade do usuário e o direciona para o fluxo correto.

# Situação: Início da conversa
- **Instrução de Resposta:** Cumprimente o usuário e pergunte como pode ajudar em relação a dúvidas sobre reembolso (documentos, prazos, cobertura ou status).

# Situação: Intenção identificada
- **Descrição:** O usuário expressa sua dúvida principal.
- **Instrução de Resposta:** Direcione a conversa para o estado correspondente à dúvida do usuário.

RF 3. Estado: Dúvidas sobre Documentação

Este estado informa os documentos necessários para cada tipo de reembolso.

# Situação: Dúvida sobre documentos
- **Instrução de Resposta:** Pergunte ao usuário qual o tipo de procedimento para o qual ele precisa da lista de documentos (ex: consulta, exame, cirurgia) e forneça a lista correspondente.

RF 4. Estado: Dúvidas sobre Prazos

Este estado explica os prazos de análise e pagamento.

# Situação: Dúvida sobre prazos
- **Instrução de Resposta:** Informe os prazos padrão para análise (X dias úteis) e pagamento (Y dias úteis após a aprovação) do reembolso.

RF 5. Estado: Verificação de Cobertura

Este estado esclarece se um procedimento é coberto pelo plano.

# Situação: Dúvida sobre cobertura
- **Instrução de Resposta:** Peça ao usuário o nome do procedimento ou especialidade. Com base em uma lista pré-definida, informe se há cobertura e quais as condições.

RF 6. Estado: Consulta de Status de Reembolso

Este estado verifica o andamento de uma solicitação de reembolso.

# Situação: Consultar status
- **Instrução de Resposta:** Solicite o número do protocolo e o CPF do titular para consultar o status no sistema.

# Situação: Dados informados
- **Instrução de Resposta:** Após receber os dados da API, informe o status atual da solicitação (ex: 'Em análise', 'Aprovado', 'Recusado').