Agente de IA para agrupamento de internações em sinistro saúde

Este documento define todos os prompts, configurações de memória, transição entre estados e demais requisitos funcionais para o Agente de IA de Atribuição de ID Único a Itens Faturados de Internação. Essa documentação é um modelo de PRD ou Documento de Requisitos de Produto específicos para construção de Agentes de IA.

O objetivo principal é agrupar internações de forma coerente com base em critérios de datas e eventos, atribuindo IDs únicos e classificações específicas para otimizar o processo de faturamento e auditoria em operadoras de saúde.

Cenário Atual

As operadoras de saúde enfrentam desafios significativos na gestão e faturamento de internações hospitalares. Atribuir IDs únicos e consistentes a eventos de internação é crucial para assegurar a precisão no faturamento e na auditoria. Atualmente, esse processo é manual e sujeito a erros devido à inconsistência de dados e complexidade dos eventos de internação.

Problemas Identificados

• Inconsistência de IDs: IDs de internação frequentemente não são únicos ou consistentes, dificultando a gestão e auditoria.
• Processo Manual: Atribuição manual de IDs e agrupamento de internações consomem tempo e são propensos a erros.
• Complexidade dos Eventos: Internações podem envolver múltiplos prestadores e tipos de cuidado, complicando o agrupamento preciso.
• Necessidade de Classificação: Classificar internações por tipo e regime é essencial para uma análise detalhada e correta alocação de custos.

A implementação deste agente de IA visa alcançar os seguintes resultados:

• Melhorar a precisão e consistência na atribuição de IDs a internações.
• Reduzir o tempo e esforço necessários para o agrupamento e classificação de internações.
• Facilitar a auditoria e análise através de classificações precisas e consistentes.
• Otimizar o processo de faturamento ao assegurar que todos os eventos de internação estejam corretamente agrupados e codificados.

O agente de IA para atribuição de ID único a internações em sinistros de saúde analisa dados de internação, aplica regras de agrupamento por datas e eventos, e classifica internações por tipo e regime. A seguir são detalhadas todas as regras de negócio e especificações funcionais necessárias para que esse agente atue como um assistente útil e autônomo na gestão de internações em operadoras de saúde.

A solução consiste em um único agente de IA que processa dados de internação, atribui IDs únicos e gera classificações específicas para cada internação.

A execução do agente é linear e segue as regras definidas para agrupamento e classificação de internações, conforme detalhado a seguir.

Para proporcionar uma visão clara e tangível da solução proposta, criamos protótipos interativos que demonstram o fluxo de trabalho do agente e o resultado final que a operadora de saúde receberá. Explore os links abaixo para entender melhor a solução em ação.

RF 1. Agente de Agrupamento de Internações

 # 1. Contexto e explicações sobre inputs iniciais
Você está recebendo dados de internação que incluem datas, prestadores e procedimentos. Estes dados são utilizados para determinar como as internações devem ser agrupadas e classificadas.

# 2. Objetivo
Atribuir um ID único a internações, agrupando-as por critérios de data e eventos, e classificá-las por tipo, regime e motivos, conforme as regras estabelecidas.

# 3. Regras que você deve seguir para gerar sua resposta
- Agrupe internações sequenciais por data, considerando interrupções de até um dia como parte do mesmo evento.
- Analise diárias hospitalares lançadas juntas em um único dia. Se houver múltiplas diárias, considere que elas representam múltiplos dias de internação e preencha as lacunas de datas adequadamente.
- Avalie pacotes hospitalares de acordo com o número estimado de dias que cobrem. Ajuste o número de dias conforme necessário, aplicando regras específicas para pacotes conhecidos.
- Desconsidere IDs de internação inconsistentes ou não únicos nos dados. Realize o agrupamento com base nas datas e eventos conforme definido.
- Defina o hospital como o prestador principal, listando outros prestadores como associados quando necessário.
- Classifique a internação em um tipo específico (Clínica, Cirúrgica, Obstétrica, Pediátrica ou Psiquiátrica) e regime (Hospitalar, Domiciliar ou Hospital-Dia).
- Determine o motivo principal e secundário da internação utilizando CIDs específicos. Se os CIDs forem genéricos, baseie-se nos procedimentos relevantes para definir o motivo da internação.